Dirk Löhr

Drei Millionen Euro – so viel wird für eine Dialyse-Praxis geboten. Die Konsequenzen dieses Falles werden im FAKT-Beitrag (ARD) vom 7.10.2014

“So wertvoll sind Dialyse-Patienten für Ärzte” (bitte klicken)

geschildert.

Wofür bezahlt ein Erwerber hier eigentlich? Dafür, dass er unternehmerisches Risiko (= Aufwand) übernehmen darf? Dafür, dass er sich fortan von Morgens bis Abends in der Praxis abrackern wird (= Aufwand)? Nein. Niemand zahlt für Aufwand, welchen er in ein Unternehmen stecken darf – ein solcher ist vielmehr Wert mindernd. Ein erwerbender Arzt zahlt vielmehr für eine Monopolposition, für ökonomische Renten, die ihm aus der Ärzte-Zulassung erwachsen. Diese ökonomischen Renten (nicht die Prämien für die Übernahme von Risiken oder der Arbeitslohn des Unternehmers) sind der Kern des Unternehmergewinnes. Dies gilt auch für Ärzte. In abgezinster Form machen sie im Filmbeitrag ca. 30.000 Euro pro Patient aus. Und nur die abgezinsten ökonomischen Renten (also die Einkommensströme, die man ohne Aufwand in der Zukunft erzielen kann) ergeben den Wert eines Unternehmens (Löhr 2013). Dies gilt auch für Arztpraxen.

Die Ärzte-Zulassung wird nun aber von der  Gemeinschaft (der gesetzlich Versicherten sowie den Kassenärztlichen Vereinigungen) gewährt. Dennoch darf der Arzt sie aber wie sein Eigentum behandeln und auch versilbern – selbst nach Ende seiner beruflichen Laufbahn. Es verhält sich bei dieser Zuteilung eines Privilegiums nicht anders als bei Start- und Landerechten (s. den Beitrag “Gewinne und Renten: Beispiel Luftfahrt“), bei an Unternehmen verschenkte CO2-Zertifikaten oder bei physischen Grundstücken – der Urform der rententragenden Vermögenswerte. Letzteres gilt umso mehr, als es sich bei der Zulassung selbst nicht um einen abnutzbaren Vermögensgegenstand handelt.

Im filmisch dargestellten Beispielsfall wird einem etablierten Dialysezentrum durch den Verkauf der ärztlichen Zulassung die Existenzgrundlage entzogen. Der Betreiber des Zentrums hat nämlich selbst keine solche Zulassung. Er hatte mit einem Mediziner mit Zulassung einen Kooperationsvertrag abgeschlossen. Selbst der isolierte Verkauf der Zulassung durch den Mediziner kann sich insbesondere in Ballungsräumen rechnen – es verhält sich wiederum nicht anders als bei der Spekulation mit Grund und Boden. Dass der betreffende Arzt angesichts des winkenden Geldes schwach wird und verkauft, kann man also verstehen. Infolge des Verkaufs der Zulassung stehen allerdings nun die Dialysepatienten einstweilen ohne Versorgung dar bzw. müssen sich um eine neue kümmern. Das ganze Spiel geht also auf Kosten der Patienten. Es handelt sich um ein weiteres Beispiel dafür, wie die Kosten der Rentenökonomie auf die schwachen, schlecht organisierten Gruppen abgewälzt werden. “There is no such thing as a free lunch.” Die Kosten der Party werden aber von anderen Menschen getragen als von denjenigen, die die ökonomischen Renten einstreichen.

Auch Verbraucherschützer kritisieren schon seit Langem den Handel mit Ärzte-Zulassungen (o.V. 2011). Im Begleittext zum FAKT-Beitrag wird der Pressesprecher des GKV-Spitzenverbandes, Florian Lanz, zitiert: “Zulassungen von Ärzten sollten keine Handelsware sein, sind es aber allem Anschein nach viel zu häufig. … Die Zulassung, um als niedergelassener Arzt mit der gesetzlichen Krankenversicherungen Leistungen abrechnen zu können, ist keine Ware. Die Möglichkeit, diese zu verkaufen, sollte gesetzgeberisch unterbunden werden.” Nein, die Ärztezulassung sollte genauso wenig eine Ware sein wie Land, was schon in der Bibel geschrieben steht (Psalm 24,1): “Die Erde ist des Herrn und was darinnen ist, der Erdkreis und die darauf wohnen”. Die Erde – also Land – gehört dem Herrn, und damit keinem Menschen, und sie soll auch nicht zum Handelsobjekt gemacht werden. Die Inwertsetzung des Landes geschieht – was in diesem Blog immer wieder betont wird – durch die Gemeinschaft (durch Agglomeration und die Erstellung von Infrastruktur, v.a. in Ballungsräumen), nicht durch den einzelnen Besitzer oder Eigentümer. Auch die Ärzte-Zulassungen für attraktive Gebiete (in Ballungsräumen!) werden von der Gemeinschaft vergeben, und sie sollten wieder an diese zurückgehen, wenn sie nicht mehr benötigt werden.

Allerdings ist noch mehr zu beachten. Die Ärzte-Zulassungen dürfen dort, wo sie planerisch verknappt werden (also wie Land der Planung unterliegen), nicht einfach frei vergeben werden (genauso wenig wie Start- und Landerechte oder CO2-Zertifikate). Dort, wo sie nach einem Bedarfsplan eine Begrenzung notwendig sind, sollten sie nur per Auktion vergeben werden – und zwar auf Zeit (Meister 2012). Hierdurch könnten nicht nur Schieflagen wie die im Filmbeitrag beschriebene beseitigt werden. Auch wäre eine bessere Versorgung und Compliance im Hinblick auf die Bedarfsplanung möglich. Beispielsweise können heutzutage in den wohlhabenden Teilen großer Städte hohe ökonomische Renten erzielt werden, nicht aber auf dem flachen Land. Dort möchte kein Arzt mehr hin. Würden diese Renten per Auktion abgeschöpft, könnte sich eine gleichmäßigere Verteilung vergeben und der Problematik der ärztlichen Versorgung auf dem Land entgegengewirkt werden. Und flössen die Auktionserlöse in die Hände der Versichertengemeinschaft zurück, so könnten die Beiträge der Versicherten entsprechend reduziert werden.

Ein alternatives Auktionsmodell wird in und für die Schweiz diskutiert (Meister 2012): So könnte die Bedarfsplanung in einem ersten Schritt die Anzahl notwendiger Ärzte bzw. Arztpraxen pro Region festlegen. In einem zweiten Schritt erfolgt die öffentliche Ausschreibung für den Betrieb der Praxen. Im Rahmen einer “umgekehrten holländischen Auktion” offeriert der Regulator zu Beginn einen Behandlungstarif, der z. B. 20% unter dem bislang existierenden liegt. Sind bei diesem Tarif zu wenig Ärzte bereit, Leistungen zu erbringen, erhöht der Regulator den Tarif stufenweise solange, bis ausreichend Ärzte Bereitschaft signalisieren. Eine zwingende Voraussetzung für ein solches Auktionsmodell ist die Existenz eines Tarifgerüsts, welches den Wert von Einzelleistungen durch ein Taxpunktesystem vergleichbar macht, ansonsten müsste jede Leistung einzeln ausgeschrieben werden. In diesem Modell profitiert die Versichertengemeinschaft nicht durch die Rückverteilung der Auktionserlöse, sondern durch die niedrigeren Behandlungskosten.

Und auch bei diesem Modell lässt sich die Dichte der ärztlichen Versorgung besser als bei einer reinen Angebotsplanung steuern: Dort wo die Ärztedichte zu hoch ist, sind durch die Konkurrenz bei der Ausschreibung tiefere Tarife zu erwarten. Andererseits ergeben sich gerade in ländlichen Gebieten, wo heute der Betrieb von Arztpraxen unattraktiver ist, relativ höhere Tarife – was einen höheren Zustrom von Ärzten in diese unterversorgten Regionen zur Folge haben würde. Das System verhindert damit regionale Über- bzw. Unterangebote.

In beiden Varianten könnten durch die periodische Wiederholung der Ausschreibung auf regionale oder strukturelle Veränderungen wie z.B. die Anzahl angestellter Ärzte pro Praxis reagiert werden.

Natürlich handelt es sich bei den vorgeschlagenen Auktionen der Kassenzulassungen nicht um ein “Silver Bullet”. Zu viel liegt beim “Gesundheitssystem” im Argen. Allerdings könnte es ein erster Schritt in die richtige Richtung sein. Dieser erste Schritt bereitet aber in unserem von Privilegien durchsetzten Land große Mühe.

Mehr Informationen

Löhr, D. (2013): Prinzip Rentenökonomie – wenn Eigentum zu Diebstahl wird, Marburg. Online: http://www.metropolis-verlag.de/Prinzip-Rentenoekonomie/1013/book.do

Meister, U. (2012): Den Ärztestopp durch ein Auktionsmodell ersetzen, in: Avenir Suisse. Online: http://www.avenir-suisse.ch/21110/den-arztestopp-durch-ein-auktionsmodell-ersetzen/

o.V. (2011): Verkauf der Zulassung: Kassen wollen eines der größten Ärzteprivilegien kappen, in: Spiegel online vom 23.4. Online:  http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/verkauf-der-zulassung-kassen-wollen-eines-der-groessten-arztprivilegien-kappen-a-758777.html